Мало какая операция обросла таким количеством мифов, как удаление комков Биша. Про них говорят две противоположные вещи: одни утверждают, что удалив комки — получишь лицо как у модели, другие — что ни при каких условиях не удаляйте комки Биша.

Так кто же прав: сторонники или противники? Как это часто бывает в хирургии, истина не на стороне лозунгов, а в деталях. Правы и те и другие — но каждый лишь наполовину, и только применительно к своему пациенту. Для одного лица удаление действительно раскрывает скулы и делает черты благороднее, для другого то же самое вмешательство оборачивается непоправимой бедой. Всё решает не сама операция, а точность показаний.

Давайте вместе поймём: что это за структура, зачем она нужна, каким типам лица их удаление действительно придаст эстетический эффект, а кому обернётся необратимой деформацией и испорченным лицом.

Что такое комок Биша

Комок Биша — это жировое тело щеки, вернее отдельный, анатомически обособленный жировой пакет, который лежит глубоко между мышцами в средней трети лица, между жевательной и щёчной. Открыл и описал его французский анатом Мари Франсуа Ксавье Биша ещё в самом начале XIX века — отсюда и название.

У этого жирового тела есть своя работа. У младенцев оно помогает сосать грудь, создавая нужное давление при кормлении. У взрослых оно уменьшает трение между мышцами при жевании, защищает мимические мышцы и проходящие рядом нервные окончания, а ещё — и это самое важное для нашего разговора — участвует в формировании плавного, мягкого перехода от скулы к щеке. То есть комок Биша это не дефект, который природа зачем-то оставила, а функциональная часть архитектуры лица.

Важная анатомическая тонкость: комок Биша устроен сложнее, чем кажется. У него есть центральное тело и несколько отрогов — отростков, которые уходят в соседние зоны. И именно эти отроги играют роль в старении: с годами они способны опускаться вниз и участвовать в формировании брылей, утяжеляя нижнюю треть лица. Поэтому у зрелого пациента вопрос стоит уже не о том, чтобы просто «убрать объём», а о том, куда этот объём сместился и что с ним делать.

Отдельно стоит сказать о самой ткани. Жировое тело щеки по своей консистенции отличается от обычного подкожного жира: оно мягче, более рыхлое и «водянистое» по ощущению, более текучее — именно поэтому при доступе оно легко выходит, почти само. При этом оно удивительно стабильно и почти не реагирует на колебания веса — можно сильно похудеть, а щёки останутся полными. И именно из-за этой мягкой, текучей ткани обращаться с ним нужно крайне бережно: убрать лишнее очень легко, а остановиться вовремя трудно.

Какие бывают манипуляции с комком Биша

Вопреки распространённому мнению, «удаление комков Биша» — это не одна операция, а несколько принципиально разных подходов.

Частичная резекция. Классический вариант: через небольшой разрез на слизистой полости рта хирург аккуратно выводит и удаляет только часть жирового пакета, а не весь комок целиком. Это ключевой принцип грамотной работы — консервативность, потому что убрать лишнее всегда можно, а вернуть уже нельзя.

Репозиция при глубоком SMAS-лифтинге. Во время глубокой подтяжки лица (deep plane / глубокий SMAS) у хирурга появляется прямой доступ к комку Биша со стороны глубоких слоёв. Здесь его не обязательно удалять: опущенный, псевдогрыжевой жир, формирующий брыли, можно подтянуть и зафиксировать швами на новом, правильном уровне. То есть объём не выбрасывается, а возвращается туда, где он был в молодости. Это принципиально иная философия — не убрать, а вернуть на место.

Липолитики — то, чего делать нельзя. Отдельно предупрежу об инъекциях липолитиков в область щёк «для похудения лица». Это опасная затея. Если препарат попадёт непосредственно в жировое тело Биша, комок можно потерять безвозвратно — липолитик разрушит его необратимо, без всякого контроля объёма и симметрии. В отличие от скальпеля хирурга, игла с липолитиком не видит границ структуры, и результат предсказать невозможно.

Более того, липолитик действует не точечно, а растекается по тканям и растворяет не только комок Биша, но и окружающий подкожный жир. Так легко получить скелетизацию лица — то самое истощённое, «черепообразное» лицо с провалами на щеках и под скулами, когда кожа ложится прямо на кость. А за этим нередко следует и последующая деформация: неравномерные впадины, асимметрия, бугристость и провисание лишённой опоры кожи, которую потом крайне трудно исправить даже липофилингом.

Поэтому инъекционное «растворение» щёк — это не более лёгкая альтернатива операции, а неуправляемый риск.

Что происходит во время операции

Технически операция несложная и быстрая. Через небольшой разрез на слизистой со стороны полости рта хирург находит жировой пакет и удаляет его часть. Наружных швов нет, рубцов на коже не остаётся, вмешательство длится от тридцати минут до часа, и уже через пару часов пациент едет домой. Именно эта кажущаяся лёгкость и сделала операцию такой популярной: звучит как поход к стоматологу, а обещают лицо с обложки.

Но лёгкость доступа не равна безобидности результата. Разрез действительно маленький, а вот последствия удаления работают на всю оставшуюся жизнь, потому что удалённая жировая ткань не восстанавливается.

Что операция может дать

Было бы неверно считать, что операция по удалению комков Биша сама по себе вредна или лишена смысла. У правильно отобранного пациента она даёт красивый и предсказуемый результат:

  • Более чёткая нижняя треть лица. У круглолицых пациенток с избыточным объёмом в области щёк уходит ощущение «тяжёлого» лица, проявляется линия скулы.
  • Акцент на скулах. Средняя треть становится более скульптурной, лицо читается собраннее.
  • Реабилитация непродолжительна. Отёк и дискомфорт держатся пару недель, серьёзных ограничений почти нет.

Проблема не в самой операции. Проблема в том, что её нередко делают людям, которым она противопоказана по анатомии.

Каким типам лица удаление подходит

Это и есть наша с вами главная часть разговора: комки Биша можно трогать только тогда, когда их реальный избыток действительно есть, а лицо имеет хороший запас подкожного жира и мягких тканей. По форме лица кандидаты могут выглядеть условно так.

  • Круглое лицо. Классический и самый очевидный кандидат. Ширина и длина лица примерно равны, черты мягкие, объём сосредоточен в средней трети. У таких пациенток аккуратное удаление проявляет линию скулы и придаёт лицу более собранный, утончённый, структурированный контур.
  • Квадратное лицо. Широкая нижняя челюсть, выраженные углы, полные щёки. Здесь удаление части жирового пакета смягчает тяжесть нижней зоны и добавляет лицу вертикали.
  • Лицо в форме сердечка (с полной средней третью). Когда объём щёк непропорционален подбородку, точечная коррекция помогает выровнять пропорции.

При этом важны ещё три условия, независимо от формы: выраженные, хорошо спроектированные скулы, которые проявятся после удаления объёма; плотная, толстая кожа с хорошим тургором; и молодой возраст с запасом мягких тканей — как правило, от двадцати пяти до примерно тридцати пяти — сорока лет. Отдельно стоит назвать случаи выраженной асимметрии, когда один комок больше другого, и единственное строго медицинское показание — хроническое прикусывание щеки изнутри из-за выступающего жирового тела. Всё остальное относится к эстетике, и решение здесь всегда принимается совместно, врачом и пациентом, с полным пониманием отдалённых последствий.

Кому операцию делать нельзя

А вот те случаи, когда у этой операции есть прямые противопоказания.

  • Худым пациенткам с изначально узким или овальным лицом. Убирать объём там, где его и так мало, значит гарантированно получить впалые, ввалившиеся щёки. Овальное лицо и без операции имеет сбалансированные пропорции — трогать его не нужно.
  • Людям с тонкой, склонной к возрастным изменениям кожей. Без внутренней жировой поддержки такая кожа быстрее провисает.
  • Пациентам старше сорока пяти лет. С возрастом лицо и без всякой операции постепенно теряет объём средней трети, а кожа становится менее упругой. Удаление комков Биша в этом возрасте просто ускоряет процесс и подчёркивает брыли.
  • Тем, кто моложе двадцати пяти. До этого возраста лицо ещё меняется, пропорции не устоялись, и то, что сегодня кажется избытком, завтра может оказаться нормой.

Почему это операция строго по показаниям

Здесь начинается самое важное, ради чего вообще стоит читать эту статью. Комок Биша — это опора мягких тканей средней трети лица. В двадцать пять лицо полное и упругое, и кажется, что этого объёма слишком много. Но природа старения лица заключается именно в потере объёма: с годами жировые пакеты истончаются, ткани опускаются, появляются носослёзные борозды и провал под скулой.

Когда комок Биша удаляют молодой женщине без реальных показаний, это фактически не подумали про её собственное будущее. В двадцать пять эффект впалых щёк выглядит модно и скульптурно. Но в сорок пять то же самое лицо, уже естественным образом потерявшее объём, выглядит осунувшимся, усталым и старше своих лет. Провал под скулой углубится, овал потеряет мягкость, появится то самое измождённое выражение, которое потом приходится восполнять липофилингом — то есть возвращать обратно тот объём, который убрали не подумав.

Именно поэтому, когда стройная пациентка с уже красивыми скулами просит убрать комки Биша «для чёткости», грамотный хирург скажет открыто: этого делать не нужно. Не потому что не умеет, а потому что через двадцать лет она за это спасибо не скажет.

Что важно помнить

Удаление комков Биша — не модный тренд, а решение, которое принимается по показаниям и с прицелом на будущее вашего лица. И разобраться в этом проще, чем кажется.

Приходите на консультацию: вместе посмотрим форму лица, скулы, кожу и запас тканей — и решим, подходит ли вам эта операция или лицо станет красивее совсем другим путём. Хороший результат начинается не со скальпеля, а с точного ответа — «нужно» или «не нужно».

Красивое лицо — это лицо, которое стареет эстетично и достойно. Помочь сохранить его — как раз моя работа.

Екатерина Вакорина · Пластический хирург, судебно-медицинский эксперт